לא רק אבחנה: למה דווקא עכשיו אנשים כמהים לרפואה שרואה את האדם כולו

מאת: גיא טידור, הומאופת קלאסי RCHom
         מנהל מכללת רֵמֵדִי להומאופתיה,
         המרכז לרפואת הרמב"ם.

מבוא

בעידן שלנו, נדמה שמעולם לא היה לאדם כל כך הרבה מידע רפואי נגיש.
בדיקות מדויקות יותר, מכשירים חכמים יותר, מאגרי מידע עצומים יותר, וכעת גם בינה מלאכותית המסוגלת לנתח, לסכם, להשוות ולהציע בתוך שניות כמות ידע שפעם הייתה דורשת שעות רבות של עיון. אני יודע את זה מעצמי, כי פעולות חקירה שלקחו לי בעבר שעות רבות, אורכות כרגע דקות ספורות. לכאורה, זהו ניצחון גדול של הרפואה המודרנית ושל הקדמה האנושית.

ובכל זאת, מתחת לשכבת הקדמה הזו, הולכת ומתבהרת תחושה אחרת.
אנשים רבים אינם חשים שככל שיש יותר מידע, הם גם מובנים יותר. לעיתים נדמה שההפך הוא הנכון: יש יותר נתונים, אך פחות מפגש; יותר מדידה, אך פחות הקשבה; יותר יכולת לסווג, אך פחות יכולת לראות את האדם החי שנושא את הסימפטומים. יותר איברים ואברונים, ופחות אדם.

אין בכך כדי לזלזל בהישגיה העצומים של הרפואה המודרנית, ובוודאי לא בתרומתם האדירה של המדע, הטכנולוגיה והבינה המלאכותית להתקדמות האבחון והטיפול. אך דווקא מתוך ההערכה להישגים אלה, ראוי לשאול שאלה יסודית: האם ייתכן שככל שהרפואה יודעת יותר על מחלות, היא לעיתים רואה פחות את האדם שחולה בהן?

ברור לנו שהאדם איננו רק אוסף של מדדים, בדיקות, אבחנות והסתברויות. הוא גם סיפור חיים, אופי, תגובתיות, עולם רגשי, יחסים, הקשר, קצב פנימי, ומשמעות. וכאשר המבט הקליני מצטמצם רק לכדי מה שניתן למדוד, משהו מהותי עלול לחמוק מן התמונה: השלם.

דווקא בעידן של AI, שבו הידע נעשה מהיר, נגיש ועצום מאי פעם, מתחדדת מחדש כמיהה ישנה יותר: לא רק לדעת מה יש לאדם, אלא להבין מי הוא בתוך מחלתו. לא רק לזהות את ההפרעה, אלא לפגוש את האדם הנושא אותה. ייתכן ששם בדיוק מתחילה השאלה על עתידה של הרפואה- ואולי גם על מה שחסר בה כיום.

הבעיה איננה מידע, אלא צמצום האדם

הקושי, אם כן, איננו נעוץ בעצם קיומו של מידע, בוודאי שלא, אלא באופן שבו מידע עלול לעצב גם את צורת המבט. ככל שהרפואה נעשתה מתקדמת, מדויקת ומתוחכמת יותר, כך הלכה והתחזקה גם הנטייה לפרק את האדם ליחידות קטנות יותר ויותר: מערכות, איברים, רקמות, תאים, מנגנונים, רצפטורים, מדדים ופרוטוקולים. כל אחד מאלה חשוב מאוד כשלעצמו, ואוסיף ואומר, מידע שאין לו חלופה ואי אפשר בלתו, אך לעיתים דווקא ריבוי הדיוק בפרטים יוצר טשטוש של התמונה הכוללת.

הצורך בראייה שלמה יותר הכרחית לא רק משום שהאדם הוא יותר מסך חלקיו, אלא גם משום ששום פרט איננו מובן באמת כשהוא מבודד מן ההקשר שבתוכו הוא מופיע. מידע איננו עומד לבדו. ערכו ומשמעותו נקבעים גם מתוך יחסו למידע נוסף, לנסיבות, לרקע, לרצף, ולמכלול שבתוכו הוא חי. מספר איננו “אמת טהורה” כשהוא מנותק מן התמונה הרחבה; גם סימפטום איננו רק סימפטום כשהוא נתלש מן האדם שנושא אותו.

כך גם בחיים עצמם. אדם איננו מופיע באופן זהה בכל הקשר. אותו אדם פוגש את חבריו אחרת מכפי שהוא פוגש את אשתו, את ילדיו, את מורו, את תלמידיו או את פקיד מס ההכנסה. אין זו רק החלפה חיצונית של תפקידים, אלא שינוי ממשי באופן שבו האישיות מתגלה, מגיבה, מתנסחת ופועלת. ההקשר איננו מסגרת צדדית למידע; הוא חלק בלתי נפרד מן המשמעות שלו, ויותר מכך, הוא חלק בלתי נפרד מהקיום שלו.

אין זה אומר שהידע הזה מיותר, אלא שהוא חלקי כאשר הוא מבודד. שכן האדם החולה איננו רק מקום בגוף שבו מתרחשת תקלה. הוא גם האופן שבו הוא נושא את מחלתו, הדרך שבה גופו ונפשו מגיבים, עולמו הרגשי, נסיבות חייו, ההיסטוריה האישית שלו והמשמעות שהמחלה מקבלת בתוכו. לעיתים שני בני אדם יסבלו מאותה אבחנה רפואית, אך יחיו מציאות שונה לחלוטין של חולי.

כאן בדיוק מתגלה גבולו של המבט המצמצם. הוא מסוגל לעיתים לתאר היטב את ההפרעה, אך פחות להבין את האדם שבתוכה. וכאשר האדם מצטמצם למה שניתן למדוד בלבד, הרפואה אמנם נעשית מדויקת יותר בפרטים- אך עלולה להחמיץ את השלם.

מה ה-AI כן נותן ומה הוא לא נותן

הבינה המלאכותית מביאה עמה כוח ממשי. היא מסוגלת לעבד כמויות עצומות של מידע, לזהות דפוסים שחומקים לא פעם מן העין האנושית, לסכם ספרות מקצועית במהירות, לסייע במיון, בהצלבת נתונים, בתיעוד, ולעיתים גם בשיפור תהליכי אבחון וקבלת החלטות. לא במקרה גם גופי בריאות ורגולציה מרכזיים רואים ב-AI  כלי בעל פוטנציאל משמעותי לקידום הרפואה כפי שהם תופסים אותה. זה אכן כך, כל זמן שהוא מפותח ומיושם בזהירות, באחריות ובפיקוח אנושי.

אבל כוח חישובי גדול איננו זהה להבנה אנושית. AI חזק במיוחד בזיהוי תבניות, בהסקה מתוך מאגרי נתונים, ובהכללה סטטיסטית; הוא חלש יותר במקום שבו נדרשת הבנה חיה של הקשר, משמעות, חריגוּת, ודקויות שאינן נלכדות היטב בנתונים עצמם. יתר על כן, גם מאגרי המידע שעליהם נשענים תהליכי הבינה המלאכותית אינם נוצרים או נבחרים מתוך ניטרליות מוחלטת, אלא עוברים תמיד סינון, בחירה והעדפה אנושיים. גם גופי מדע ומדיניות מזהירים מפני מגבלות מוכרות של מערכות כאלה: שבירוּת במצבים מורכבים, הטיות סמויות או הטיות בזדון, תלות באיכות הנתונים, והצורך המתמיד בבקרה אנושית כדי להבטיח בטיחות, הוגנות ואמון.

ברפואה, המגבלה הזו נעשית חשובה במיוחד. החולה איננו רק מקרה ממוספר מתוך מאגר, והוא אינו רק מופע נוסף של דפוס שנצפה בעבר. החולה הוא אדם מסוים, בזמן מסוים, בתוך הקשר מסוים. לכן גם כאשר AI מסוגל להועיל מאוד במיון, בניתוח ובהצעת אפשרויות, אין פירוש הדבר שהוא תופס את מלוא מהותה של הפגישה הקלינית. ארגון הבריאות העולמי מדגיש מזה שנים רבות שהגישה צריכה להיות ממוקדת אדם, כלומר כזו ששמה במרכז את צרכיהם המקיפים של אנשים וקהילות, ולא רק את המחלה לבדה; וזהו בדיוק המקום שבו מתברר ההבדל בין עיבוד מידע לבין הבנת אדם כתופעה שלמה.

לכן השאלה איננה בכלל אם בינה מלאכותית היא טובה או רעה, אלא מהו מקומה הנכון. ככלי, היא עשויה להיות עוצמתית מאוד. כתחליף למבט האנושי, זהו כלי מוגבל מעצם טבעו. הרפואה יכולה בהחלט להיעזר בבינה מלאכותית, ואולי אף חייבת בכך יותר ויותר; אך אם היא תמסור לידיה גם את ההכרעה על משמעותו של החולי האנושי, היא עלולה להרוויח מהירות ויעילות, אך לשלם באובדן העומק, ההקשר והמפגש, ולמעשה באובדן התמונה האמיתית שתעמוד בפני הרופא.

לא רק לנתח מידע- אלא לדעת מה חשוב בו: שאלת האיסוף, ההירכיה והמשמעות

אלא שגם כאן צריך לדייק עוד יותר. הקושי איננו מתחיל רק בשלב ניתוח המידע, אלא כבר בשלב מוקדם יותר: בשאלה מהו בכלל המידע הראוי, כיצד יש לאסוף אותו, ואיזו משמעות יש לייחס לכל פרט בתוך השלם. זהו הבדל מהותי מאוד, ולעיתים קרובות גם גורלי.

מטופלים רבים פונים אל ה-AI ושואלים אותו על רמדיס, ולעיתים אף מסיקים מתשובותיו מסקנות טיפוליות לעצמם. הבעיה כאן איננה רק סכנת טעות “טכנית”, כאילו יש לפנינו מכונה חכמה מאוד שכל מה שחסר לה זה מידע נוסף. הבעיה עמוקה הרבה יותר, משום שהמלאכה הקלינית איננה מתחילה בשלב שבו כל הנתונים כבר מונחים לפנינו ונותר רק לעבד אותם. היא מתחילה עוד קודם לכן: באופן שבו נאסף החומר, בשאלות הנשאלות, באלו שלא נשאלות, במה שהודגש בשיחה, במה שהוצנע ובאופן שבו מאובחנת היררכית החשיבות של הסימפטומים.

איסוף סימפטומים באופן טכני יכול לעשות כמעט כל אדם, ואף כל ילד. אך כאן בדיוק מתחילה ההטעיה. משום שסימפטומים קליניים אינם רק רשימת פריטים שנאמרו במילים. הם מופיעים תמיד בתוך צורת הופעה חיה: בטון ובקצב הדיבור, בשפת הגוף, בתזמון שבו סימפטום מסוים נאמר, בתזמון השתיקה, באופן הישיבה שלו, הלבוש שלו, באופן שהוא מריח, קשר עין ובדינמיקה הבין-אישית שנוצרת בתוך המפגש עצמו. כל אלה אינם “קישוט” חיצוני למידע, אלא ממש חלק מן המידע.

בינה מלאכותית, כל עוד היא נשענת בעיקר על קלט מילולי או רשימתי, איננה חווה את המטופל ואיננה פוגשת אותו כתופעה חיה. היא איננה חשה את הנוכחות שלו, איננה מבחינה באמת באיכות השתיקה, באי הנוחות, בהיסוס, במתח שבין מילה למחווה, או בהבדל שבין סימפטום שנאמר כפרט שולי לבין סימפטום שנפלט כמעט בלי משים אך נושא משקל רב. כאשר מצמצמים את החולה לרשימת סימפטומים, לא רק שמאבדים את ההקשר- מאבדים גם חלק מן החומר הקליני עצמו.

אבל גם כאשר כל אלה נוכחים, נדרשים עדיין שיקול דעת והבחנה מקצועית. לדעת מהו סימפטום מרכזי ומהו משני, מה שייך לשכבת המחלה הפעילה ומהו ביטוי רקע, מהו סימן בעל משמעות עמוקה ומהו פרט צדדי בלבד, ומהם הקשרים הפנימיים בין הסימפטומים השונים-
זו כבר איננה עבודת איסוף, אלא עבודת שיפוט ובחינה אנושית.

הרי גם מידע נכון יכול להטעות כאשר הוא נאסף, נבחר או מסודר באופן שגוי. די בכך שנבליט פרטים מסוימים, נצניע אחרים, או נמסור תמונה חלקית, כדי לעצב נרטיב שונה לגמרי. כך גם בחיי היום-יום: אפשר להשפיע עמוקות על האופן שבו אדם או מצב ייתפסו בעיני בן שיחו רק באמצעות ברירה של החומר שיועבר אליו. אין הכוונה רק בתרומת שקרים מכוונת; לעיתים די בבחירה חלקית של האמת כדי לייצר תמונה מטעה. וברפואה, תמונה מטעה איננה רק טעות תיאורטית. היא עלולה להוביל לשיפוט קליני שגוי.

כאן בדיוק מתברר שוב עד כמה החולי האנושי איננו אוסף מקרי של נתונים, אלא מבנה חי של משמעויות, יחסים והיררכיות. מי שאינו יודע להבחין בין עיקר לטפל, בין ציר מרכזי לרעש רקע, בין שכבה פעילה להדים משניים- עלול אמנם לאסוף הרבה מאוד מידע, אך להחמיץ את התמונה הקלינית השלמה.

שני אנשים עם אותה אבחנה אינם בהכרח חולים באותו האופן

גם כאשר ניתנה כבר אבחנה רפואית ברורה, עדיין לא בהכרח הובנה מלוא תמונת החולי. האבחנה חשובה מאוד, לעיתים חיונית ממש, אך היא איננה סוף הדרך אלא רק אחד מציוני הדרך שבתוכה. משום שאבחנה רפואית מגדירה קטגוריה של מחלה; היא אינה ממצה בהכרח את האופן שבו מחלה זו נחווית, מתבטאת ופועלת בתוך אדם מסוים.

שני בני אדם יכולים לשאת בדיוק את אותה האבחנה, ובכל זאת לחיות מציאות שונה מאוד של חולי. אצל האחד המחלה תופיע על רקע של שחיקה ממושכת, אצל האחר לאחר אובדן; אצל אחד היא תתבטא בעיקר בעצבנות ובמתח, אצל אחר בתשישות, באטיות או בקהות מחשבתית; אצל אחד הגוף יגיב בחום ובאודם, ואצל אחר דווקא בקרירות ובהיחלשות. לכאורה מדובר באותה מחלה, אך בפועל לפנינו שני מופעים שונים של הפרעה בשני בני אדם שונים.

כאן בדיוק עובר הגבול בין רפואה של קטגוריות לבין רפואה של אדם. הגישה המחלקת לקטגוריות שואלת: לאיזו מחלה הדבר שייך? השאלה האנושית-קלינית שואלת: כיצד המחלה הזו מופיעה דווקא כאן, באדם הזה, במבנה החיים הייחודי הזה, ברגישויות הספציפיות האלה, ובאופן התגובה המסוים הזה?

בראייה שכזו, האבחנה אמנם חשובה, אך היא לעולם איננה התמונה כולה. היא מסמנת תחום, אך איננה מבטלת את הצורך לראות את הווריאציה החיה, האישית, הייחודית והחד-פעמית של החולי. ומי שמבקש לטפל באמת בבן האדם, ולא רק לתייג אותו ולמקם אותו בתוך קבוצה כללית, נדרש ללמוד לראות גם את המופע הייחודי של מחלתו בתוך אישיותו, גופו, נפשו והקשר חייו.

כאן בדיוק נכנסת ההומאופתיה הקלאסית

בנקודה הזאת בדיוק נכנסת ההומאופתיה הקלאסית. לא מתוך ביטול חשיבותה של האבחנה המקובלת, ולא כתחליף עיוור לכל שפה רפואית אחרת, אלא מתוך הבנה שאין די בשם המחלה בלבד. הומאופתיה קלאסית מבקשת להבין לא רק ממה האדם סובל, אלא כיצד הוא סובל; לא רק מהי ההפרעה, אלא כיצד היא מופיעה דווקא באדם המסוים היושב מולה.

בלשונה של ההומאופתיה, זהו עקרון האינדיבידואליזציה. כלומר, ההבנה שהאדם לא נבלע בתוך הקטגוריה האבחנתית שלו, ושגם כאשר שם המחלה ידוע, עדיין יש צורך לראות כיצד אותה הפרעה מקבלת ביטוי ייחודי באדם המסוים. שני בני אדם אינם חולים באותו אופן רק מפני שקיבלו אותה אבחנה.

אך האינדיבידואליזציה לבדה איננה מספיקה. משום שהומאופתיה קלאסית איננה נשענת רק על פרט ייחודי זה או אחר, אלא על מה שהיא מכנה "טוטליות הסימפטומים". לא רשימה מקרית של סימפטומים, אלא מכלול חי, בעל מבנה, היררכיה, יחסים פנימיים בין הסימפטומים ומשמעות כוללת. "טוטליות הסימפטומים" איננה סכום מכני של כל מה שנאמר בפגישה, אלא התמונה השלמה הנבנית מתוך הבחנה בין עיקר לטפל, בין מרכז לשוליים, בין מה שמבטא את גרעין ההפרעה לבין מה שהוא רק הד משני שלה.

במובן הזה, המלאכה ההומאופתית איננה רק לאסוף סימפטומים ואף לא רק לנתח אותם, אלא להבין את האדם דרך הטוטליות הייחודית של הופעת מחלתו. משום כך היא דורשת מן המטפל לא רק ידע בחומר הרפואי, אלא גם יכולת התבוננות, הבחנה, שקילה ושיפוט. לא כל סימפטום נושא את אותו המשקל, לא כל פרט הוא בעל אותו הערך, ולא כל דמיון שטחי בין מקרה לבין רמדי אכן מבטא התאמה אמיתית.

ולכן, ככל שמבינים את התובנות הללו לעומק, כך מתברר גם מדוע רשימות, מנועי חיפוש ואפילו בינה מלאכותית עלולים להחמיץ את לב העניין. הם יכולים לסייע ולעורר מחשבה; אבל כל אלה אינם יכולים להחליף את ההכרעה הקלינית הנולדת מתוך מפגש חי עם אדם חי. משום שבסופו של דבר, ההומאופתיה הקלאסית איננה רק שיטה של סימפטומים, אלא שיטה של אינדיבידואליזציה דרך הבנת הטוטליות.

לסיום: לא רק לדעת יותר- אלא לראות עמוק יותר

אולי זו אחת השאלות החשובות של הזמן הזה: לא רק עד כמה הרפואה יודעת, אלא גם כיצד היא רואה.

אין ספק שהרפואה המודרנית, על הישגיה העצומים, הרחיבה לאין שיעור את היכולת שלנו לאבחן, למדוד, לחקור, לסווג ולטפל. גם הבינה המלאכותית צפויה להעמיק עוד יותר את היכולות שלה. אך דווקא משום כך, השאלה איננה רק כמה מידע נוסף נוכל לצבור, אלא האם בתוך כל העושר הזה נדע שלא לאבד את האדם עצמו.

שהרי האדם החולה איננו המחלה שלו. הוא איננו רק שם של מחלה, לא רק רצף של סימפטומים, לא רק מדדים, הסתברויות וקטגוריות. האדם הוא מציאות חיה, חד-פעמית, רבת הקשרים, שמתוכה המחלה מקבלת את צורתה ואת המשמעות הייחודית רק לו. וככל שהרפואה תדע יותר לפרק, לנתח ולמדוד, כך יגבר גם הצורך לזכור את מה שאיננו מתגלה מתוך הפירוק לבדו: השלם.

אולי משום כך, דווקא בעידן של AI, חוזרת ומתחדדת כמיהה ישנה הרבה יותר של בני האדם: לא רק לקבל תשובה מה החולי שיש באיברים שלי, אלא להיות נראה כיחידה שלמה, גוף נפש ומחשבה; לא רק לדעת מה יש לי, אלא להרגיש שמישהו רואה מי אני בתוך מה שיש לי. זוהי איננה תביעה רגשית בלבד, אלא גם תביעה קלינית עמוקה. משום שלעתים דווקא שם, במקום שבו האדם איננו נבלע בתוך האבחנה שלו, מתחילה הבנה מדויקת יותר של החולי עצמו.

במובן הזה, השאלה איננה רק מה מקומה של ההומאופתיה, ואף לא רק מה מקומה של הבינה המלאכותית. השאלה רחבה יותר: איזה סוג של מבט רפואי אנו מבקשים לטפח? מבט שיודע הרבה מאוד על מחלות, או מבט שיודע גם לפגוש את האדם שחולה בהן.

ואולי הרפואה השלמה של העתיד לא תצטרך לבחור בין ידע לבין אנושיות, בין מדע לבין הקשר, בין טכנולוגיה לבין נוכחות. אולי דווקא גדולתה תהיה ביכולתה לשלב: לדעת יותר, ובו בזמן לראות עמוק יותר.

במכללת רמדי להומאופתיה, זו גם השאלה העומדת ביסוד ההכשרה: איך לומדים לראות לא רק את המחלה, אלא את האדם שבתוכה.